CMD-Behandlung
Sichere Schmerztherapie bei CMD durch unsere natürliche Kombinationstherapie
Bruxismus (Zähne/ -knirschen, -pressen) tritt in den westlichen Industrienationen bei mehr als 60% der Bevölkerung auf. Etwa 8-10% der von dieser Fehlfunktion Betroffenen entwickeln ein mehr oder weniger breites Spektrum von Symptomen die als Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) zusammengefasst werden, zu einer chronifizierten Funktionsstörung des stomatognathen Systems mit außerordentlichem Leidensdruck der Patienten und einem drastischen Impakt im Leben der Betroffenen. In den letzten Jahrzehnten war die Inzidenz der CMD in den westlichen Industrieländern dabei stetig ansteigend.
Die CMD ist eine multifaktorielle Funktionsstörung, wobei jedoch oftmals Stress bzw. unzureichende oder falsche Stressbewältigung (Konfliktbewältigung) eine wesentliche Komponente derer Genese darstellen. Entsprechend können psychosomatische Behandlungskonzepte als grundlegender kausaler Behandlungsansatz dienen.
Selbstverständlich nimmt sich eine Vielzahl hauszahnärztlicher Kollegen mit den besten Absichten der verzweifelten Patienten an, doch selbst heute noch können Betroffene recht selten wirkliche Hilfe finden und fühlen sich ähnlich verloren, wie der nach dem Ausschöpfen seines Repertoires ratlose Behandler; die Patienten suchen immer wieder neue Anlaufstellen und leiden oft über Jahre unter lebensverändernden Schmerzen, Sekundärerkrankungen und massiven Einschränkungen.
Meine Ausbildung zum Facharzt für Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie erforderte zwei Studiengänge, nämlich den der Human- sowie gleichermaßen den der Zahnmedizin. Während dieser mehr als zehnjährigen Studienzeit waren weder Diagnostik noch Behandlung der diskutierten multifaktoriellen Funktionsstörung (CMD) angemessener Bestandteil des universitären Curriculums; meine in über 30 Berufsjahren gesammelte Beobachtung wird auch heute noch von meinen jungen (zahn-)medizinischen Assistent*innen immer wieder aktualisiert und bestätigt.
In praktischer Konsequenz ist von den Behandlern ein deutliches Eigeninteresse mit Selbststudium der CMD gefordert; nur diejenigen Zahnärzte, welche nach dem Studium nicht direkt mit dem Behandeln in der Zahnarztpraxis beginnen, sondern eine mehrjährige Weiterbildung unter einem Spezialisten anstreben, bekommen die Chance auf Ausblicke über den Tellerrand hinaus.
Meistens findet der Patient keinen speziell fortgebildeten zahnärztlichen Kollegen, und nicht selten jemanden, den das komplexe Erscheinungsbild einer CMD zu stereotypen Antworten verleitet; und man möchte meinen ganz getreu dem Motto „when all you have is a hammer, - everything looks like a nail“, werden die beklagten und teilweise extremen Kiefer-, Muskel- und Gelenkschmerzen als Zahnschmerzen, also als Pulpitis fehlinterpretiert, was immer wieder zu sukzessiven Reihentrepanationen mit Wurzelkanalbehandlungen und später zu Reihenextraktionen führt.
Bereits bei physiologischen Kaukräften führen dentogene, also durch die Verzahnung bedingte, Fehlstellungen des Unterkiefers schnell zu statischen Fehlbelastungen einzelner Zähne oder Zahngruppen und durch Kippungen der dentalen Längsachsen der in den Alveolen fixierten Zähne zu enormem mechanischem Stress, nicht nur im vergleichsweise flexiblem Zahnhalsbereich eines Zahnes mit dem Resultat sogen. keilförmiger Defekte und deutlicher Überempfindlichkeiten, sondern auch zu enormem Stress auf den Zahnhalteapparat, wobei es zu sehr massiven und meist eher als diffus beschriebenen parodontalen Schmerzen kommt. Selten vermögen solche Patienten einen präzisen Schmerzpunkt zu nennen, vielmehr äußert sich die Fehlfunktion bereits frühzeitig als Gesichtsschmerz einer ganzen Region.
Mit etwas mehr Fortune wird eine zahnärztliche Schienentherapie begonnen. Hierbei hat sich über die Jahre eine größere Vielzahl von teils abenteuerlichen Konzepten entwickeln können. Als solcher Ansatz wäre exemplarisch die Arabeske einer Differenzierung zwischen Distraktions- und Kompressionssyndrom, mit allen konsekutiven Spielarten sowie weiterer Behandlungsmaßnahmen zu nennen.
Die wenigsten Zahnarztpraxen betreiben ein Eigenlabor, meistens beauftragen Zahnärzte einen Zahntechnikermeister ihres Vertrauens mit der Herstellung der CMD-Schiene und reichen das fertige Hilfsmittel dann nach bestem Wissen an ihren Patienten weiter. Doch ebenso wie (Zahn-)Ärzte können selbstverständlich auch Zahntechniker nicht automatisch über die zur Herstellung einer funktionsgerechten CMD-Schiene benötigten Fachkenntnisse verfügen.
In meiner Praxis werde ich fast täglich mit zahnärztlichen CMD-Schienen konfrontiert; optimistisch betrachtet sind neun von zehn dieser Schienen als eher kontraproduktiv zu bezeichnen; die Patienten berichten von Beschwerdezunahmen und strikter Meidung dieser zahnärztlichen Apparaturen.
Fachübergreifend betrachtet sind CMD-Schienen orthopädische Hilfsmittel, vergleichbar vielleicht mit individuell nach Fußabdruck gefertigten und bei angeborenen oder erworbenen Fußdeformitäten von einem Facharzt für Orthopädie verordneten Schuheinlagen. Jeder Facharzt für Orthopädie verfügt über die zur Verordnung benötigten –, jeder Orthopädieschuhmachermeister über die zur Herstellung erforderlichen handwerklichen Kenntnisse, anderenfalls würde der Betroffene schon sehr bald Gehhilfen benötigen.
Es scheint manchmal als trüge die universitäre Zahnheilkunde dem Patienten als komplexes systemisches und vielschichtiges Wesen immer noch nicht ausreichend Rechnung und ZAHNärzte fokussiert sich, wie der Name bereits nahelegt, bei jeder Behandlung nacheinander und sukzessive jeweils auf jeden einzelnen Zahn einer Reihe.
An eine lege artis gefertigte CMD-Schiene stellen sich verschiedene Anforderungen; so muss die Kaukraft, die sich beim CMD-Syndrom von einem Normalwert von etwa 390 N cm-2 sogar verzehnfachen kann, abgefangen und bei sowohl kraftschlüssig als auch in physiologisch sinnvoller Verteilung auf die Antagonisten übertragen werden, d.h. alle Zähne werden unter Berücksichtigung ihrer Belastungsfähigkeit überwiegend möglichst auf Druck (horizontal) belastet, wobei seitlich wirkende Kräfte auf Zahn und Alveole, außer beim Kauen, weitestgehend vermieden werden sollen. Behandlungsziel ist primär die Auflösung der vorbestehenden ungeeigneten Verzahnung zwischen beiden Kiefern, bei gleichzeitiger Umpositionierung des Unterkiefers (innerhalb der physiologischen Bewegungsgrenzen beider Kiefergelenke). Dieser Positionswechsel erlaubt eine moderate Kippung und Drehung der Horizontalebene (Kauebene) des Unterkiefers in allen drei Achsen.
Diese beschriebenen Positionsveränderung der Mandibula geht dabei zwangsläufig mit einer Positionsveränderung der beiden mandibulären Kondylen einher, sodass dabei zwingend gleichwohl eine physiologische Positionierung die Kiefergelenke Berücksichtigung finden muss. Als Ruheposition und Ausgangslage des Unterkiefers werden dauerhaft weder eine etablierte ventrale (anteriore) aber noch viel weniger eine etablierte retrale (dorsale) Position toleriert.
Im Sinne einer korrekten Ausrichtung des Unterkiefers führt die therapeutische Schiene die beiden mandibulären Kondylen in die sogen. „Neutrale Kondylenposition“, d.h. der Kiefer ist in seinen Gelenken möglichst symmetrisch, nicht mehr nach ventral (vorgeschoben) noch nach retral (rückwärtig) versetzt, sondern jetzt in einer neutralen Mittelstellung. Gleichwohl bleiben die weiter oben beschriebenen dentalseitig wirkenden Effekte der Schiene unverändert gefordert.
Zu einem retralen (dorsalen) Versatz (d.h. zu einem Verrutschen des Unterkiefers nach hinten) kommt es beim CMD-Syndrom insbesondere durch die Muskelfaserverläufe der Mm. temporalis und masseter sowie durch die suprahyoidale Muskulatur. Neben anderen erzeugen insbesondere diese Muskeln durch die Lage ihrer Ursprünge und Ansätze einen von dorsal nach ventral gerichteten auf den Unterkiefer wirkenden Teilvektor, eine Kraft, die den Unterkiefer unwillkürlich nach retral (dorsal) verlagert.
Bei einer in der Ausgangslage labilen Interkuspidation (Verzahnung), wenn also dentale Abstützung und Verzahnung keinen ausreichenden Halt geben, verrutscht der Unterkiefer regelmäßig und gleitet dabei nach dorsal, kippt über die distalen Okklusionskanten der letzten Molaren nach retromolar. Dieses Abkippen der Mandibula nach hinten und oben übt signifikanten Stress auf Kiefergelenke und assoziierte Strukturen aus und wird insbesondere im Hinblick auf die beiden Gelenke als ausgesprochen schmerzhaft und belastend empfunden. Durch Bruxismus (Zähnepressen und/oder -knirschen), durch kariöse Zerstörungen, zahnärztliche Füllungstherapie, durch zahnärztliche Prothetik, durch Abnutzung, Zahnlücken und Zahnkippungen Zähnen, aber auch durch Kieferorthopädische Behandlungen verschlechtert sich über die Jahre die Verzahnung der beiden Kiefer jedes Menschen. Bei individuell vorbestehender unvorteilhafter, labiler Verzahnung kann sich neben der oben beschriebenen Abkippung nach dorsal ebenfalls eine Rotation des Unterkiefers aus der Mittellinie einstellen, was eine häufig zu beobachtende Seitendifferenz der beklagten Schmerzen erklärt.
Solche Instabilitäten des Unterkiefers können übrigens auch bei Traumata beobachtet werden: Häufigkeit und Umfang von Unterkieferfrakturen nach traumatischer Kieferbelastung korrelieren signifikant mit der Anzahl bereits zuvor verlorener Zähne.
Eine Schienentherapie als alleiniger Therapieansatz führt in der Regel zu einem ausgesprochen langwierigen und letztlich frustanem Ergebnis. Daher empfehlen wir stets eine Kombinationstherapie mit parallel durchzuführenden Krankengymnastischen Eigenübungen. Hierbei handelt es sich um zwei verschiedene, jeweils ebenso einfach zu erlernende wie praktizierende Zungen- und Kieferübungen, welche der Patient, nach einer kurzen Instruktion durch den Behandler, problemlos selbst und jeweils für fünf Minuten pro Übungszyklus ausführen kann.
Die Erfolgsquote unserer Kombinationstherapie lag, eine kooperative Haltung des jeweiligen Patienten vorausgesetzt, während der letzten zehn Jahre immer deutlich über 97%.
Nach einer gewissen Übergangsphase zielt die weitere Therapie der CMD darauf ab, verlorene Zahnsubstanz weitestmöglich konservierend und prothetisch zu ergänzen um auch ohne inserierte Schiene einen kiefergelenkspezifisch positionierten und bei Kieferschluss ausreichend stabilisierten Unterkiefer zu gewährleisten.
Häufig kann ein Gesamtkonzept der Behandlung einer CMD durch eine kausale (ursachenbezogene) psychosomatische Begleitung hilfreich komplettiert werden, doch fällt es den meisten Patienten, insbesondere nach weitgehender Beschwerdefreiheit bei einer CMD-Schienentherapie, sehr schwer einen solchen Ansatz im dentalen Kontext zu akzeptieren.
So bleibt das Tragen einer CMD-Schiene, verbunden mit halbjährlichen Kontrollen, nach der oben beschriebenen dentalen Wiederherstellung, zum Schutz der prothetischen und konservierenden Rekonstruktionen auch weiterhin zwingend erforderlich.
